POR QUE O MÉDICO NÃO ACEITA O QUE FALO (3)?

Estudar e utilizar evidências científicas sempre é o melhor caminho para atuar na área da saúde.

                                                                                     
A dica 3 se focará em como você utiliza evidências aceitáveis para fazer uma intervenção.

Se você vai fazer intervenção para qualquer membro da equipe multidisciplinar, você com certeza irá adentrar um pouquinho em uma área diferenciada. Ou seja, falar sobre experiência subjetiva com um psicólogo, falar sobre ajuste da nutrição parenteral pelo uso de propofol.. e assim vai... são exemplos de intervenções que você deve sempre estar embasado.

Você quer mudar o uso de um medicamento padronizado, por outro, para evitar interações?

Ok... mas não faça de forma "intuitiva", uma hora alguém vai te encurralar pedindo informações mais aprofundadas (médico adora te testar), e um escorregão... e pronto, é o suficiente para a equipe perder a confiança no que você diz.

QUER SER UM BOM FARMACÊUTICO? SINTO MUITO, MAS TEM QUE ESTUDAR!

Então vamos lá, quais são as ferramentas científicas para fortalecer seu embasamento teórico e conseguir que sua intervenção seja aceita?

- Utilize artigos científicos com as melhores evidências científicas existentes!

Publicações com melhores evidências são a melhor escolha. Tomadas de decisões baseadas em publicações duvidosas podem trazer risco ao seu paciente.

O farmacêutico que quer se destacar e ser valorizado deve ler no mínimo 1 artigo por dia.

Para iniciar, utilize esse site: www.bireme.br/php/index.php

Você encontrará a Biblioteca Virtual em Saúde. Lá você tem várias orientações para fazer suas pesquisas.

Caso tenha maior dificuldades não se preocupe, você pode procurar a BIREME, que se localiza na UNIFESP SÃO PAULO. Lá sempre terá alguém para auxiliar você em suas pesquisas, além de te ensinar a melhor forma de pesquisar aquilo que gostaria.

- Utilize análise de custos

Pode parecer estranho, mas usar argumentos de farmacoeconomia ganha muitos gestores.

Você, como um farmacêutico focado no paciente, não deixará de ter essa visão se for analisar custos. Pelo contrário. 90% das vezes que mostrei custos, era para convencer que traria melhor impacto na saúde do paciente introduzindo uma terapia mais barata do que a que o médico estava usando e tendo piores resultados. As vezes o médico não altera a terapia pois acredita que ficará mais caro, você pode mostrar que não.

Exemplo: Alguns médicos utilizam a escopolamina inalada para melhorar secreção oral em pacientes, 1 ampola é utilizada e gasta em torno de R$1,80 (não estou atualizada com relação ao custo hospitalar deste medicamento, porém há 2 meses era aproximadamente este custo). Alguns pacientes não respondem muito bem devido à forma da administração.

Uma alternativa é o uso de atropina colírio, 1 ou 2 gotinhas dependendo do paciente pode trazer ótimos resultados. O custo é de aproximadamente 7 centavos a gota. Ou seja, é exorbitante a diferença, além disso, esta troca pode refletir em menores episódios de bronco-aspiração e diminuição de estadia do paciente no hospital, gerando menos custos.

Apesar do uso dos dois medicamentos ser off label, as únicas alternativas acabam sendo estas e cabe você auxiliar a equipe nas tomadas de decisões.

Este foi um exemplo básico.

Para aprender a fazer análise de farmacoeconomia recomendo os seguintes livros:

Introdução à Farmacoeconomia - Karen l Rascati

Essentials of Pharmacoeconomics Points - Lippincott Williams & Wilkins

Pharmacoeconomics: From Theory to Practice - Renee J. G. Arnold

Lembrando que você pode pesquisar também em publicações de grande impacto como descrito acima (Pela BVS ou direto pela PUBMED).
Caso precisem de mais arquivos deixem sua solicitação nos comentários.

Estudem e acreditem! Vocês são muito mais o que acreditam ser e são capazes de dominar toda a sua prática farmacêutica!

Boa sorte nas suas intervenções!

POR QUE O MEDICO NÃO ACEITA O QUE FALO (2)?

O tramal das 12h induz êmese no meu paciente que está usando ondansetrona que prolonga o intervalo QT........AI MEUS DEUS POR ONDE COMEÇO ESSA CLÍNICA??????

Está perdido né???

É dificil saber por onde começar quando o paciente está com todos os problemas amarrados. Principalmente quando tudo parece importante e urgente para ser resolvido.

Quem nunca passou por isso?

Normalmente a farmácia clínica acaba virando um monstro dependendo do paciente. Vemos todos os erros e quando decidimos por onde começar, o médico nunca aceita.

Mas tem um porquê disso acontecer: você precisa desenvolver seu raciocínio clínico e utilizar uma ferramenta sistematizada, uma propedêutica.

Isso aconteceu muito comigo, e perdia muito tempo analisando 1 prescrição...até entender onde começava e terminava já tinham se passado horas, o pior era que quase nunca funcionava.

Então... resolvi fazer um teste: Comecei a analisar minhas prescrições pela classificação de PRM (Minnesota). 

Nessa ferramenta, você analisa sistematicamente os problemas relacionados dos pacientes.

Para entender melhor você tem que estudar o método, porém vou dar uma pincelada para ilustrar que facilita muuuito o trabalho do farmacêutico e você e suas intervenções se tornam mais confiáveis. Oriento procurarem pelo livro da Dr Djenane Ramalho e ler um pouco sobre o Gerenciamento da terapia medicamentosa. Quem preferir pode estudar um pouco de Dáder também. Apesar de trabalharem mais em consultórios farmacêuticos, você, como um bom farmacêutico que sei que tem foco no paciente, vai saber adaptar ao hospital.

Então vamos como aplicar os métodos no hospital.

Primeiro contato: Paciente.

Conheça seus pacientes, não tenha receio de verificar suas expectativas, medos, hábitos, porém, alguns PRMs encontrados no hospital podem não estar envolvidos com a experiência subjetiva do paciente. 

Segunda parte: Verifique todos os problemas de saúde do paciente descrito em prontuário e complemente com a  revisão de sistemas dos métodos.

Essa parte é muito importante! Neste momento você está procurando um novo problema de saúde, numa forma mais simples de dizer, fazendo também uma busca ativa da sua farmacovigilância!

Como classificar PRM?

Após verificar todos os problemas de saúde, as expectativas que podem indicar algum problema escondido, e a revisão de sistemas para verificar se algo não passou despercebido... (basicamente o resumo da primeira avaliação do método), comece a avaliar para cada medicamento os PRMs na seguinte ordem:

 PRM1 (medicamentos desnecessário): 

1a- não há indicação; 

1b- Terapia dupla; 

1c- Terapia não farmacológica indicada; 

1d- Tratamento de RAM previsível e/ou previnível; 

1e- Uso ilícito de medicamentos. 

Caso possuam um desses problemas, para cada medicamento você pode classificar somente 1 PRM e seguindo a ordem.

Ex: Paciente pode não aderir ao tratamento (PRM 7) de um medicamento que é de uso desnecessário (PRM1). Você tem que resolver o uso desnecessário primeiro, em vez de insistir no uso de algo que ele não deveria usar. Isso pode trazer muitos prejuízos.

Caso os medicamentos não possuam um destes problemas, passe para o próximo e siga na ordem abaixo até que todos os PRM por medicamentos tenham sido identificados. (simplificando:O primeiro que aparecer para aquele medicamento é que vai "contar")

PRM2 (Necessita farmacoterapia adicional): 

2a- condição não tratada;

 2b- preventiva/profilática; 

2c- sinergismo/potencialização. 

PRM3 (Necessita de medicamento/ produto diferente): 

3a- Medicamento mais efetivo disponível;

 3b- condição refratária ao medicamento; 

3c- Forma farmacêutica inapropriada; 

3d- Não efetivo para a condição. 

PRM4 (Dose Muito Baixa):

 4a- Dose errada; 

4b- Frequência Inapropriada; 

4c- interação medicamentosa; 

4d- Duração inapropriada. 

PRM5 (Reação adversa a medicamentos); 

5a- Efeito indesejável; 

5b- Medicamento inseguro para o paciente; 

5c- Interação Medicamentosa; 

5d- Administração muito rápida;

 5e- Reação Alérgica; 

5f- Contra-indicação presente. 

PRM6 (Dose muito alta): 

6a- Dose incorreta; 

6b- Frequência inapropriada; 

6c- Duração inapropriada; 

6d- Interação Medicamentosa; 

6e- Administração incorreta.

 PRM7 (Não segue as instruções): 

7a- Não entende as instruções; 

7b- Prefere não tomar;

 7c- Esquece de tomar;

 7d- Produto muito caro; 

7e- Não consegue engolir ou administrar;

 7f- Produto não disponível no mercado.

Classificação final ( exemplo)

Tramal - prm 1, 2,3,4,5,6,7 = PRM 4

Meropenem - prm 1, 2,3,4,5,6,7 = PRM4

Insulina - prm 1, 2,3,4,5,6,7 = PRM3

omeprazol- prm 1, 2,3,4,5,6,7 = PRM 3

Todos classificados, você está pronto para fazer sua intervenção de forma segura.

Explique para o médico que o paciente está com PRM, e não erro de prescrição, isso mostra que você tem uma base teórica-prática mais forte. Evolua também pela classificação:

"Paciente em acompanhamento farmacoterapêutico apresentou Problemas Relacionados a Medicamentos(PRM) do  tipo:

PRM4- Dose muito Baixa

O medicamento meropenem apresenta dose abaixo do recomendado 

Recomendação: Administrar dose pós diálise."

É só um exemplo de evolução, mas você pode colocar mais informações como dose, horário de administração etc..

 Com classificação de PRM você demonstra que está junto com a equipe para resolver os problemas e não é um auditor do médico.

Faça o planejamento para aquele paciente e avalie os resultados de acordo com o que o método propõe.

Identifique novamente os PRM, é um ciclo: você resolve, avalia, e identifica, resolve...

OK! MAS E MEUS INDICADORES?

Caso você não conseguiu visualizar :

Reconciliação medicamentosa

Interação

Farmacovigilância

Ajuste de dose

Eros de administração

Utilize as contagens de:

Reconciliação medicamentosa ( PRM 2a)

Interação ( PRM 4c,5c,6d)

Farmacovigilância (PRM 5)

Ajuste de dose (PRM 4 e 6)

Erros de administração - aprazamento, diluição, tempo de infusão:  (PRM 3b,4b, 5d, 6e) 

Além destes, você pode gerar outros indicadores.

Os números de intervenções aceitas antes e depois foram de 17% para 80%.

Ou seja, você consegue analisar tudo o que tem que analisar, olhando 1 vez para a prescrição. Não precisa ir e voltar toda hora, e ainda consegue resolver de forma sistematizada e correta os problemas encontrados gerando mais confiança na equipe.

POR QUE O MÉDICO NÃO ACEITA O QUE FALO (1) ?

O momento mais assustador do mundo para alguns farmacêuticos. Quando não assustador, você prefere somente não aparecer e não ter que convencer um médico que você está certo.

Isso é muito comum e um farmacêutico já experimentou isso, principalmente quando não tem intimidade com aquele "doutor".

Na residência multiprofissional, você acaba tendo que abordar quase que um médico diferente por dia, sendo eles desde residentes até chefes de disciplinas. Que também variam entre o profissional mais legal do mundo e mais inteligente até o esnobe que não sabe nada.

Com minha experiência de abordagem médica onde o resultado foi bem diverso (patadas históricas, aprendizados e laços profissionais muito importantes) resolvi deixar algumas dicas para vocês:

Como já discuti no primeiro post, você tem que sabe o que você é. O que você está fazendo ali. Qual sua finalidade e o que você pode contribuir para seu paciente. Este paciente está sendo cuidado por uma equipe, e todos tem suas atribuições bem definidas. Seja também um profissional de saúde.

Faça direito para poder cobrar dos outros profissionais. Você quer abordar o médico para falar da prescrição que está faltando diluição? Ou o medicamento não está ajustado corretamente de acordo com a função renal? 

Ok....

Mas você foi ver qual o som da voz do paciente que todos estão cuidando? Quais são suas dificuldades? Qual experiência subjetiva aquele paciente tem sobre o medicamento? Você foi ver que na verdade aquele paciente é mais grave do que a prescrição pode te mostrar e que a equipe inteira está se dedicando de forma humanizada para  a melhora do seu estado de saúde enquanto você está ali... na frente do computador? 

Sei que dói... mas nós temos que mostrar que estamos juntos... todos nós, médicos, farmacêuticos, enfermeiros, psicólogos... tudo pelo bem do paciente.

Muitas patadas que levei não foram porque o médico era carrasco, usei isso para aprender a ser um profissional de saúde. Para acordar para a vida e sair do mundinho remedinho, check list e POP.

Então vou dar um exemplo. (Mais para frente postarei alguns casos clínicos lindoos que vão exemplificar muito mais o que quero dizer.)

Eu, como uma boa farmacêutica clínica, iniciando nessa área, subi satisfeita com meu trabalho de "análise de prescrição" para falar com o médico.

Chegando lá... falei que não poderia colocar "Se necessário" na prescrição porque era inconformidade, mostrei que a diluição dos medicamentos estavam errados... e depois falei sobre interações medicamentosas. Estava tudo indo bem... e todos os dias subia na unidade de internação só para fazer isso. Até que um dia... o médico veio me perguntar, "olha... nem vejo você aqui, o paciente precisa de muitas coisas, muito mais do que você está fazendo. Perco meu tempo arrumando essas coisas que você diz e não vou arrumar, não vou aceitar sua intervenção! Você nem sabe o que está acontecendo aqui, como vou mudar minhas decisões confiando em alguém que nem viu meu paciente?"

Claro né fiquei chocada!!! COMO ASSIMMMMM! VOU EVOLUIR TUDO!! pensei.

Não está errado pedir para um medico arrumar o que você encontrou na sua análise de prescrição, mas será mesmo que estamos certos em exigir a mudança de uma decisão médica, seja ela qual for, se nem estamos envolvidos na equipe?

Só fiquei perdida, mas continuei acreditando que aquele médico estava errado e tentei outra vez, em outro médico.

Desta vez... pior ainda, resolvi fazer uma intervenção que após análise de prescrição tinha fundamento. Eis que passar a super vergonha em escutar do médico: " Não posso alterar o medicamento, o paciente tem medo de usá-lo, você não foi falar com ele? Toda a equipe sabe disso!"

E o que você fala? Fala nada né?

E no fim, a atenção farmacêutica veio para me poupar dessa vergonha toda.

Ou seja, se você vai lidar com paciente, o conheça, é no mínimo uma demonstração de respeito a todos envolvidos. Todos vão começar a abraçar sua causa e confiar em você. Se você começar a olhar para o paciente nem que seja só um pouquinho, seus resultados serão fantásticos!

Vou postar mais dicas futuramente. Espero que tenha levado vocês um pouco de reflexão.